10月19日下午，我院“病案首頁數(shù)據(jù)填寫與質(zhì)量控制”培訓(xùn)班在多功能會(huì)議室舉行。培訓(xùn)班由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人何錦照主持，內(nèi)科教研室主任蔣愛忠作了“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范解讀”的主題演講。我院臨床醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、教學(xué)秘書及病案質(zhì)控人員共200余人參加了該培訓(xùn)。

住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要，主要包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費(fèi)用信息等四部分內(nèi)容。因此，病案首頁是病案信息最集中的核心部分，濃縮了整份病案中的重要內(nèi)容，是病案質(zhì)量的綜合反映。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)主要從病案首頁提取，病案首頁各項(xiàng)數(shù)據(jù)的填寫是否正確，將直接關(guān)系到醫(yī)院管理層的決策、臨床教學(xué)和科研、醫(yī)療保險(xiǎn)付款、行政監(jiān)管、資源配置等各個(gè)方面。特別是近年來，隨著人民法律意識(shí)增強(qiáng)，病案首頁的填寫更尤為重要。因此，對(duì)待病案首頁的填寫，臨床醫(yī)生除了用極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度以外，認(rèn)真學(xué)習(xí)病案首頁各項(xiàng)內(nèi)容的填寫規(guī)范也是非常必要的，從而保證各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及檢索病案的準(zhǔn)確性。

培訓(xùn)班上，蔣愛忠主任主要從病案首頁填寫的基本要求、填寫規(guī)范、填報(bào)人員職責(zé)、數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)等重點(diǎn)、難點(diǎn)方面做了系統(tǒng)闡述。特別是對(duì)于容易錯(cuò)填的地方，如最新的病案首頁填寫規(guī)范規(guī)定，入院日期是患者到達(dá)住院病區(qū)辦理住院手續(xù)的日期；再如主要診斷與其他診斷的填寫，通過舉例列舉的方式說明不同情況下如何區(qū)分主要診斷與其他診斷，從而方便病案室編碼員的疾病編碼工作，提高病案質(zhì)量。

蔣愛忠主任做“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范解讀”主題演講

培訓(xùn)班會(huì)場(chǎng)

本次病案首頁的填寫培訓(xùn)，使我院臨床醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師明確了病案首頁填寫的重要性，掌握了病案首頁的填寫原則，對(duì)于今后的編碼工作和質(zhì)控工作的開展將帶來明顯的幫助，也有利于醫(yī)院管理水平的提高。

（質(zhì)控科 黃勇 江玉蘭 陳雁威）