省醫(yī)在河源     名醫(yī)在身邊

近日，一位患者因腦出血輾轉到我院神經(jīng)外科就診，入院后完善顱腦CT、CTA等檢查，診斷考慮：顱內(nèi)巨大多發(fā)動脈瘤合并腦動靜脈畸形破裂出血，再次出血的風險極大，患者高齡，手術難度大，風險高，且患者家屬經(jīng)濟困難。

▲入院CT顯示的病灶及腦出血

▲箭頭為顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形

我院副院長、神經(jīng)外科學科帶頭人王鵬，神經(jīng)外科客座教授陳光忠，介入手術團隊聯(lián)合進行術前討論認為：患者多發(fā)動脈瘤，右側頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤巨大，右側大腦前動脈瘤A4段動脈瘤載瘤動脈與右側枕頂葉交界區(qū)動靜脈畸形主要供血動脈密切相關，出血責任血管為：右側枕頂葉交界區(qū)動靜脈畸形，建議進一步完善腦血管造影（DSA）辨別。

全腦血管造影提示大腦前動脈為主要供血動脈，大腦后動脈參與供血（同時可見動脈瘤及動靜脈畸形），大腦前動脈A4動脈瘤瘤體不規(guī)則、但瘤壁尚平滑，非破裂形態(tài)；遠端動靜脈畸形為大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈分支等多支血管供血，巢里可見動脈瘤樣改變，瘤頂突出，考慮為出血病灶。

結合患者身體情況和手術意愿，副院長王鵬邀請影像科、麻醉科等科室進行多學科聯(lián)合會診。最后擬定治療方案：經(jīng)右側大腦前動脈部分栓塞右側枕頂葉交界區(qū)動靜脈畸形，達到栓塞瘤巢內(nèi)動脈瘤為止血目的，因近端動脈瘤為動靜脈畸形引起的血流動力學改變所致，有較高破裂風險，可由同一通路一并解決；右側頸內(nèi)C4段巨大動脈瘤非本次出血責任灶，暫不予處理?？紤]患者年齡大，手術及麻醉時間應盡量縮短，較少操作步驟，減輕手術風險，結合Marathon漂浮導管恰好可與Visee彈簧圈兼容，決定使用一根Marathon導管同時解決動脈瘤及動靜脈畸形，一“管”到底，同時也能減少手術耗材費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。

▲注膠前后對比

▲致密填塞的動脈瘤及動靜脈畸形

手術由我科客座教授陳光忠親自主刀，術中先使用彈簧圈單栓動脈瘤，然后將漂浮導管送至動靜脈畸形瘺口，采用液態(tài)材料栓塞。Marathon微導管精準到位后使用兼容的彈簧圈小心填塞A4動脈瘤，達到致密栓塞。然后微導管繼續(xù)朝遠端超選，精準到位動靜脈畸形巢，使用液體栓塞材料彌散栓塞，畸形巢內(nèi)動脈瘤被膠水填充后不再顯影。因已達到止血治療目的，按計劃決定不再予更改通路栓塞其他供血動脈。術后患者無不適，恢復迅速，目前已順利出院。

科普小知識

  腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是指腦內(nèi)動脈與靜脈直接交通，并相互纏繞形成結構紊亂的畸形血管巢（nidus）。鏡下血管壁平滑肌增生、成纖維細胞（纖維母細胞）浸潤及結締組織增多。血管巢內(nèi)一般無腦組織，可見膠質增生及不同時期的出血，但彌漫性AVM者病變區(qū)內(nèi)仍可見腦組織。血管巢為3cm及以下者易出血，病死率與致殘率均約30%。發(fā)病率約1.3/10萬人，常于20—40歲出現(xiàn)癥狀，反復頭痛、癲癇、腦出血為最主要臨床癥狀，也可出現(xiàn)其他腦神經(jīng)功能障礙及合并腦積水。

  顱內(nèi)AVM合并動脈瘤占比約18%，其發(fā)生顱內(nèi)出血及再出血概率遠比只存在AVM或者動脈瘤的幾率高。顱內(nèi)AVM合并動脈瘤的機制目前仍存在爭議，主要有三種學說：偶然巧合學說、存在先天性兩種缺陷學說、血流動力性相關學說。

 目前用于診斷AVM合并動脈瘤并不困難，檢查方式主要有CT、MRI、DSA，DSA-3D是診斷的金標準

  因顱內(nèi)AVM合并動脈瘤出血幾率高，有較高的致殘率及致死率，建議一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應采取積極的手術治療。顱內(nèi)AVM與動脈瘤二者之間如何處理，或者先處理誰，成為手術的關鍵與爭論所在。此病例精彩之處在于能結合血管形態(tài)、病灶構筑、材料學性能，一條通道一“管”到底栓塞治療，讓手術變得簡約、藝術、安全。

專家簡介

陳光忠

河源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科客座教授

神經(jīng)介入培訓基地主任、醫(yī)學博士、碩士研究生導師

主要社會任職：

●國家衛(wèi)健委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專家委員會常務委員

●國家衛(wèi)健委能力建設與繼續(xù)醫(yī)學教育中心神經(jīng)介入專委會委員

●廣東省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入醫(yī)師分會主任委員

●廣東省基層醫(yī)藥學會腦血管病介入專委會首屆主任委員

●《中國腦血管病雜志》、《介入放射學雜志》編委

擅長腦、脊髓血管疾病的血管內(nèi)介入治療和外科手術治療。尤其對顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、腦動脈狹窄和顱內(nèi)靜脈竇血栓等腦血管疾病的微創(chuàng)介入治療及頸動脈狹窄的內(nèi)膜剝脫和介入、頸動脈慢性閉塞再通的復合手術等具有較深的造詣。

王鵬

副院長、神經(jīng)外科學科帶頭人

主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、教授、碩士研究生導師

主要社會任職：

●廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科功能與脊柱脊髓亞專業(yè)組組長

●廣東省杰出青年醫(yī)學人才

●中國研究型醫(yī)院協(xié)會脊柱脊髓專業(yè)委員會委員

●廣東省醫(yī)學會神經(jīng)外科分會青年委員會副主任委員

●廣東省醫(yī)學會創(chuàng)傷委員會委員

●廣東省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會第三屆青委會副主任委員

擅長顯微手術治療顱內(nèi)和椎管內(nèi)各種腫瘤如腦膜瘤、膠質瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、轉移瘤、海綿狀血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、膽脂瘤、血管母細胞瘤等。在三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的微血管減壓術、復雜腦積水等疾病的外科治療上具有豐富的臨床經(jīng)驗。專長于脊髓脊柱疾病的微創(chuàng)手術治療。

門診時間：每周四上午

楊建雄

神經(jīng)外科主任兼一區(qū)主任

主任醫(yī)師

主要社會任職：

●河源市醫(yī)學會神經(jīng)外科分會主任委員

●廣東省基層醫(yī)藥學會神經(jīng)外科專委會副主任委員

從事神經(jīng)外科工作20多年。獲得市科學技術進步獎一等獎1次，二等獎2次，三等獎1次。發(fā)表專業(yè)學術論文10多篇。專長：顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管、先天畸形等神經(jīng)外科疾病的診治，對重型顱腦損傷、高血壓腦出血等有豐富的臨床經(jīng)驗。

門診時間：每周二上午

葉志其

神經(jīng)外科一區(qū)副主任兼神經(jīng)外科二區(qū)負責人

主任醫(yī)師、外科第三黨支部書記

主要社會任職：

●河源市醫(yī)學會神經(jīng)外科分會副主任委員、秘書長

●廣東省基層醫(yī)藥學會神經(jīng)外科專委會常委

對神經(jīng)外科常見疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，如：腦腫瘤、顱腦損傷、腦出血、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、顱內(nèi)感染、各種先天畸形等，對重型顱腦損傷的手術救治、高血壓腦出血的各種手術治療有深度造詣和獨到見解，能開展腦腫瘤、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等疾病在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術。

門診時間：每周一上午

鐘云天

神經(jīng)外科副主任醫(yī)師

2004年廣東醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系本科畢業(yè)，暨南大學醫(yī)學院在職研究生結業(yè)；專業(yè)擅長：顱腦創(chuàng)傷及神經(jīng)重癥的臨床救治，腦出血的病因學診斷及手術治療，腦動脈瘤、腦AVM、DAVF、煙霧病等腦血管病的DSA診斷及相關介入治療。主持或參與多項市級相關專業(yè)的科研立項課題，在省級及國家級刊物上發(fā)表專業(yè)論文多篇。

門診時間：每周五全天

葉錦歡

神經(jīng)外科副主任醫(yī)師

2007年畢業(yè)于中山大學中山醫(yī)學院臨床本科，2019年于廣州南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管介入組進修一年。從事神經(jīng)外科十余年，擅長腦血管疾病、顱腦損傷及神經(jīng)外科重癥等專科疾病的診治。

門診時間：每周一下午