在慢性腎功能衰竭病人中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“繼發(fā)性甲旁亢”）是一種常見的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺激素升高，抽血檢查指標(biāo)結(jié)果往往提示有持續(xù)性高磷、高鈣或低鈣血癥，可導(dǎo)致皮膚瘙癢、骨痛、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、骨折、血管鈣化、心臟增大、心衰等等一系列不良臨床事件，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存。

▲甲狀旁腺在體內(nèi)位置

發(fā)病機(jī)制

“繼發(fā)性甲旁亢”是由于慢性腎功能衰竭的病人腎臟無法清除體內(nèi)代謝產(chǎn)生的磷酸，它在血液內(nèi)濃度持續(xù)升高，加之同時(shí)血液里鈣離子濃度降低，這兩種異常情況長(zhǎng)此以往地刺激甲狀旁腺，會(huì)造成甲狀旁腺增生、肥大，而甲狀旁腺為了提升血清內(nèi)鈣離子濃度，就會(huì)分泌過多的甲狀旁腺激素，這就是一種“亢進(jìn)”的表現(xiàn)。

由于甲狀旁腺細(xì)胞受到持久和強(qiáng)烈的刺激，部分增生組織最后不受控制增生并且有了自主功能，不受體內(nèi)信號(hào)調(diào)節(jié)，可以持續(xù)釋放甲狀旁腺激素，這就是醫(yī)學(xué)上說的“三發(fā)性甲狀旁腺功能進(jìn)癥”（簡(jiǎn)稱“三發(fā)性甲旁亢”），到了這個(gè)階段，高水平的甲狀旁腺激素可以引起骨質(zhì)持續(xù)流失，可引起體內(nèi)高鈣血癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和心血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

危害表現(xiàn)

對(duì)于繼發(fā)性甲旁亢的危害，這里展開講講，讓大家全面了解一下。長(zhǎng)期甲狀旁腺素水平升高和血鈣、血磷異常，是可以引起多系統(tǒng)損害的，主要有如下幾點(diǎn)：

（1）骨骼系統(tǒng)：甲狀旁腺激素會(huì)促進(jìn)骨吸收和骨轉(zhuǎn)換（這里描述的是一種骨質(zhì)被破壞的過程），動(dòng)員骨鈣入血，造成嚴(yán)重骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼畸形、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化，就是說在骨骼或牙齒以外發(fā)生的鈣鹽沉積，通常發(fā)生在心血管及心肌，引起動(dòng)脈硬化、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導(dǎo)致心功能下降、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可引起心功能衰竭、心源性猝死。

（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：引起周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識(shí)力差、認(rèn)知障礙、易激惹等。

（4）造血系統(tǒng)：因骨髓纖維化及促紅細(xì)胞生成素抵抗引起中重度貧血等。

（5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、鈣化防御（醫(yī)學(xué)上也稱為鈣化性尿毒癥性小動(dòng)脈病，是一種潛在性致死的罕見皮膚血管病，可導(dǎo)致血栓性閉塞和組織缺血壞死，一旦發(fā)生，預(yù)后極差）、營(yíng)養(yǎng)不良等。

▲甲狀旁腺功能亢進(jìn)的危害

早期治療

在疾病初期，雖然腎移植是最佳的治療方案，但是緊缺的腎源和眾多的病源的現(xiàn)狀意味著是漫長(zhǎng)的等待，對(duì)于絕大多數(shù)病人來說，這是遙不可及的。因此，病人往往需要在腎內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物，以求延緩控制病情進(jìn)展。

在低磷飲食的基礎(chǔ)上，病人用到的藥物主要有以下幾類：

1.擬鈣劑：代表藥物是西那卡塞，還有一些新型的藥物如依特卡肽、依伏卡塞；

2.活性維生素D：常用的藥物有骨化三醇、帕里骨化醇、阿爾法骨化醇；

3.磷結(jié)合劑：傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑有碳酸鈣、醋酸鈣。

后期治療

由于各種治療繼發(fā)性甲旁亢的新型藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，大部分病人病情的進(jìn)展得到有效控制，有美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示，2004年，伴隨新型藥物西那卡塞的上市，甲狀旁腺切除術(shù)的手術(shù)率在2004-2005年間陡然下降，2006年后保持穩(wěn)定在5/1000人·年。然而，當(dāng)難以控制的繼發(fā)性甲旁亢出現(xiàn)時(shí)，僅依靠藥物治療已無法發(fā)揮很好的效果，甲狀旁腺切除術(shù)就是最后的治療手段。

甲狀旁腺手術(shù)方式有三種，包括甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)、甲狀旁腺次全切除術(shù)，如果您受到甲旁亢這個(gè)疾病的困擾，可以到專科門診就診，讓?？漆t(yī)生評(píng)估病情、明確是否需行手術(shù)，共同制定最適合的治療方案。

手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》中指出，內(nèi)科治療無效的難治性繼發(fā)性甲旁亢建議手術(shù)治療的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）臨床表現(xiàn)，包括嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀。

（2）對(duì)鈣敏感受體激動(dòng)劑（即前文所說的“擬鈣劑”）、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥或高磷血癥。

（3）持續(xù)性甲狀旁腺激素測(cè)量大于800 ng/L。

（4）超聲檢查提示至少1枚甲狀旁腺增大且直徑＞1 cm或最大體積＞500 mm3或99mTc-MIBI（一種特殊醫(yī)學(xué)檢查方法，可用于甲狀旁腺核素顯像）顯示高密度影。

（5）甲狀旁腺熱消融、無水酒精注射等治療無效（這類方法一般不會(huì)作為首選，因?yàn)橛兄芨叩膹?fù)發(fā)率，通常只適用于身體情況無法耐受手術(shù)的病人）。

專家簡(jiǎn)介

徐新強(qiáng)

普外二區(qū)（肝膽胰、甲狀腺外科）主任

普通外科副主任醫(yī)師

臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡專業(yè)碩士、中共黨員

主要從事肝膽、甲狀腺、胃腸外科臨床和研究工作，熟練掌握普通外科常見疾病（甲狀腺、肝膽、胃腸腫瘤）的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)。

門診時(shí)間：每周三全天

李啟晉

普外二區(qū)（肝膽胰、甲狀腺外科）主治醫(yī)師

臨床醫(yī)學(xué)本碩連讀（7年制）醫(yī)學(xué)碩士，主要從事普外科多發(fā)病及疑難病的診治，尤其擅長(zhǎng)對(duì)于肝膽胰脾、甲狀腺等良惡性疾病的綜合治療

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